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	■ お名前 *お振込み名義人と同じにしてください。 ■ フリガナ *カタカナで記入 ■ メールアドレス *必ず半角英数字で記入 ■ 生年月日（年齢認証のため） 例）1970/04/19 ■ 会員コース ３０日２０００円 ６０日３５００円 ９０日５０００円 ■ ご意見・ご要望 ”入会申し込み”ボタンを押すと確認画面へ進みます。 申し込みがうまくいかない場合はメールで上記の必要事項をお書きの上お申し込みください。 　 futomi's CGI Cafe - MP Form Mail CGI

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